O plano limitou sessões de terapia para TEA? Saiba seus direitos

O cenário é simples: seu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o médico prescreveu a terapia. O tratamento segue seu fluxo e, de repente, o plano de saúde informa que o número de sessões disponíveis pela cobertura acabou.

Para muitas famílias, a reação mais comum é aceitar que existe essa limitação no plano de saúde e não questionar. Para continuar com o tratamento, acabam tendo que pagar consultas particulares. Mas o impacto dessa limitação vai muito além do financeiro.

Isso porque, segundo regras da ANS, essa limitação pode ser abusiva e ilegal. Hoje, a quantidade de sessões não deve ser definida simplesmente por um teto administrativo criado pela operadora. A indicação clínica e as necessidades do paciente são elementos centrais para definir a frequência do tratamento.

O que costuma acontecer quando o plano limita as sessões?

A limitação pode aparecer de diferentes formas. O plano pode limitar o número de sessões por mês, reduzir a frequência prescrita pelo médico ou até mesmo informar a necessidade de novos pedidos após um certo período.

Também pode ocorrer de uma terapia que já vinha sendo realizada normalmente ser reduzida ou interrompida. O problema surge quando essa decisão é tomada com base apenas em um limite administrativo da operadora, apesar de existir indicação de continuidade do tratamento.

Existe limite de sessões para quem tem TEA?

Para as principais terapias multidisciplinares, não existe um número máximo de sessões definido pela ANS.

Desde 2021, pessoas com TEA já tinham assegurada cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. A fisioterapia também possuía cobertura sem limitação numérica nesse contexto.

Em 2022, a proteção foi ampliada. A RN nº 539 da ANS passou a assegurar, para pessoas com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura do método ou técnica indicado pelo profissional assistente nas sessões previstas no Rol.

Pouco depois, a RN nº 541 eliminou as limitações de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os beneficiários de planos regulamentados ou adaptados com a cobertura correspondente, independentemente da condição de saúde.

Na prática, dizer simplesmente que “as sessões acabaram” pode não ser uma justificativa suficiente para interromper um tratamento prescrito.

E quando o tratamento utiliza o método ABA?

A Análise do Comportamento Aplicada, conhecida como ABA, aparece com frequência nos tratamentos multidisciplinares de pessoas com TEA.

A regulamentação da ANS passou a garantir, em 2022, cobertura para o método ou técnica indicado pelo profissional assistente dentro das sessões cobertas para TEA.

O Superior Tribunal de Justiça também já reconheceu a cobertura de psicoterapia pelo método ABA sem limitação do número de sessões. Em precedente destacado pelo próprio Tribunal, o STJ afirmou que, para o tratamento do autismo, não há limitação de sessões no Rol e que a psicoterapia pelo método ABA está contemplada na cobertura.

Isso não significa, porém, que qualquer tratamento fora do Rol da ANS seja automaticamente obrigatório apenas porque foi prescrito.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu hipóteses de cobertura de tratamentos não listados pela ANS e, em 2025, o STF definiu requisitos técnicos cumulativos para esses casos, incluindo prescrição, inexistência de alternativa adequada no Rol e evidências científicas de eficácia e segurança.

Cada situação, portanto, precisa ser analisada individualmente.

Por que a continuidade das terapias é tão importante no TEA?

O tratamento do TEA costuma envolver acompanhamento multidisciplinar e planejamento terapêutico construído de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa.

Por isso, uma redução unilateral da frequência pode interferir no tratamento planejado pela equipe responsável.

A decisão sobre quantas sessões são necessárias não deve ser substituída por um limite padronizado criado pela operadora.

Quando existe indicação para continuidade e o plano reduz, limita ou interrompe as terapias, vale analisar exatamente qual foi a justificativa apresentada e como ela se relaciona com a prescrição existente.

O plano limitou as sessões. O que fazer?

O primeiro passo é reunir a documentação do tratamento. Guarde a prescrição ou o plano terapêutico, relatórios dos profissionais que acompanham seu filho, protocolos de atendimento e mensagens enviadas pelo plano.

Também solicite que a operadora formalize a razão da limitação ou da interrupção. Com essas informações, é possível verificar se existem fundamentos para questionar a decisão.

Se as sessões foram reduzidas, interrompidas ou autorizadas em quantidade inferior àquela indicada, você pode solicitar uma avaliação jurídica específica sobre o tratamento para TEA. O R | Fonseca - Direito da Saúde possui um time de especialistas pronto para te ajudar e orientar a melhor forma de lidar com essa situação.

Fale com a gente e saiba como garantir seus direitos.