Plano de saúde negou, limitou ou demorou para autorizar? Veja o que fazer

E quando não existe uma negativa expressa, mas a autorização demora, o número de sessões é reduzido ou apenas parte do tratamento é liberada? O primeiro ponto é entender que essas situações precisam ser analisadas individualmente. 

Uma negativa do plano de saúde não significa automaticamente que a operadora esteja correta, mas também não é possível afirmar que toda recusa seja irregular sem avaliar o contrato, o tratamento solicitado, a indicação médica e a justificativa apresentada. Por isso, antes de aceitar a resposta ou tomar qualquer decisão, é importante organizar as informações do caso.

O que pode ser considerado uma negativa do plano de saúde?

A negativa nem sempre aparece como um simples “não autorizado”. O problema também pode ocorrer quando o plano:

• autoriza apenas parte do tratamento indicado;
• limita o número de sessões;
• reduz ou interrompe um tratamento que já estava em andamento;
• demora excessivamente para apresentar uma solução;
• nega determinado medicamento, material ou procedimento;
• informa que não possui profissional ou estabelecimento disponível;
• substitui o tratamento indicado por outra alternativa.

Essas situações podem acontecer em cirurgias, tratamentos para TEA, home care, medicamentos de alto custo, reabilitação neurológica, tratamentos oncológicos e diversas outras necessidades assistenciais.

Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer primeiro?

O primeiro cuidado é registrar tudo. Guarde o número de protocolo dos atendimentos realizados com a operadora e solicite informações claras sobre o motivo da negativa, limitação ou demora. 

As regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar reforçam princípios de transparência, clareza, segurança das informações e rastreabilidade das solicitações apresentadas pelos beneficiários. Também é importante reunir os documentos relacionados ao tratamento, especialmente:

• pedido ou prescrição médica;
• relatório médico detalhado;
• exames que fundamentem a indicação;
• carteira do plano de saúde;
• negativa ou resposta fornecida pela operadora;
• protocolos, e-mails e mensagens;
• informações sobre tratamentos já realizados, quando houver.

Quanto mais clara estiver a documentação, mais fácil será compreender por que o tratamento foi solicitado e qual foi o fundamento utilizado pelo plano para recusá-lo ou limitá-lo.

E quando o plano demora para autorizar?
A demora também merece atenção. A ANS estabelece prazos máximos para que os beneficiários tenham acesso a consultas, exames, terapias, procedimentos e internações. Esses prazos variam de acordo com o tipo de atendimento. Nos casos classificados como urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. 

 Se o atendimento não for viabilizado dentro dos parâmetros aplicáveis, a própria ANS orienta o beneficiário a procurar inicialmente a operadora, registrar o protocolo e, caso o problema não seja solucionado, utilizar os canais da Agência para registrar uma reclamação.

Toda negativa de plano de saúde é abusiva?

Não. A cobertura depende de diferentes fatores, como o tipo de contrato, a segmentação do plano, eventuais períodos de carência, o procedimento solicitado e as regras aplicáveis ao caso.

A ANS possui um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece coberturas obrigatórias conforme a modalidade contratada. A legislação e as circunstâncias específicas do tratamento também precisam ser consideradas na análise. Por isso, duas pessoas com tratamentos semelhantes podem ter situações juridicamente diferentes.

O mais seguro é evitar conclusões apenas com base na informação dada pelo atendimento telefônico da operadora.

Quando buscar uma avaliação jurídica?

A análise jurídica pode ser especialmente importante quando existe urgência, risco de interrupção do tratamento ou divergência entre a indicação médica e a posição apresentada pelo plano de saúde.

Isso também vale quando o paciente já tentou resolver administrativamente a situação e continua sem uma resposta capaz de viabilizar o tratamento. Nesse momento, o objetivo da avaliação é compreender o histórico, os documentos, a justificativa da operadora e verificar se a decisão pode ser questionada.

Dependendo das circunstâncias e da urgência médica, também pode ser necessário avaliar quais medidas são adequadas para tentar assegurar o acesso ao tratamento.

Teve um tratamento negado, limitado ou atrasado?

Não é preciso tentar interpretar sozinho contratos, justificativas técnicas e regras do plano de saúde. Reúna a prescrição médica, o relatório do profissional responsável, a resposta da operadora e os protocolos de atendimento. 

A partir dessas informações, é possível avaliar com mais segurança o que aconteceu e quais caminhos podem existir para o seu caso.

Solicite uma avaliação jurídica e entenda se a negativa, limitação ou demora do seu plano de saúde pode ser questionada.