Cirurgia negada pelo plano: o que fazer antes de perder o prazo

A cirurgia foi indicada pelo médico. Os exames já foram realizados. Em alguns casos, a data do procedimento já está próxima. Então chega a resposta: o plano de saúde não autorizou a cirurgia.

Quando isso acontece, é importante agir com organização, principalmente se existe um prazo clínico para realizar o procedimento.

Uma cirurgia negada pelo plano de saúde não significa, por si só, que o paciente perdeu o direito ao tratamento. A justificativa da operadora precisa ser analisada junto com o contrato, a indicação médica e as circunstâncias do caso.

E, quando existe urgência, o tempo também passa a fazer parte dessa análise.

Por que o plano de saúde pode negar uma cirurgia?

As justificativas variam.

A operadora pode alegar carência, ausência de cobertura contratual, procedimento fora das regras de cobertura, divergência quanto à técnica indicada, hospital fora da rede ou até questionamentos relacionados a materiais e equipamentos necessários para a cirurgia.

Também existem situações em que não há uma negativa definitiva, mas a autorização permanece “em análise” por tempo demais.

Desde julho de 2025, as regras de atendimento da ANS determinam que as operadoras forneçam respostas claras às solicitações assistenciais. Não são admitidas respostas genéricas como simplesmente informar que o pedido continua “em análise” ou “em auditoria”.

Por isso, o primeiro passo é entender exatamente o que foi negado e por quê.

Cirurgia negada: o que fazer?

Se o plano recusou ou ainda não autorizou o procedimento, algumas providências ajudam a preservar informações importantes para uma análise do caso:

1. Peça o protocolo da solicitação e da negativa. Guarde registros de ligações, aplicativos, e-mails e demais contatos com a operadora.
2. Solicite a justificativa da recusa. É importante saber qual fundamento contratual, regulatório ou médico está sendo utilizado.
3. Reúna o relatório médico. O documento deve indicar o diagnóstico, a cirurgia recomendada e, especialmente quando houver urgência, explicar os riscos relacionados ao adiamento.
4. Organize os exames e documentos do plano. Carteirinha, pedido cirúrgico, exames, contrato disponível e eventuais autorizações anteriores podem ser relevantes.
5. Observe o prazo clínico informado pelo médico. Se esperar pode gerar agravamento, perda de função ou outro risco à saúde, essa informação precisa estar documentada.

O objetivo não é criar mais burocracia para o paciente. É permitir que a situação seja analisada com informações suficientes e sem perder tempo com documentos que poderiam ter sido obtidos desde o início.

Quanto tempo o plano pode levar para responder?

É importante diferenciar duas coisas: o prazo para a operadora responder ao pedido e o prazo para garantir efetivamente o atendimento.

Pelas regras atuais da ANS, pedidos de urgência e emergência devem receber resposta imediata. Para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, a operadora possui, em regra, até 10 dias úteis para apresentar uma resposta ao beneficiário.

Isso não significa que toda cirurgia possa simplesmente esperar dez dias.

A ANS também estabelece prazos máximos para garantia do atendimento. Para internação eletiva, por exemplo, o prazo regulatório é de até 21 dias úteis, enquanto situações de urgência e emergência demandam atendimento imediato.

Além disso, existe o prazo clínico, que pode ser muito menor.

É o médico responsável pelo paciente quem deve indicar se o procedimento pode aguardar ou se o adiamento representa risco.

E se a cirurgia não estiver no Rol da ANS?

Esse ponto também exige análise individual.

Desde a Lei nº 14.454/2022, a ausência de determinado tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não encerra automaticamente a discussão sobre cobertura.

A legislação prevê hipóteses em que tratamentos não incluídos no Rol podem ser cobertos, desde que atendidos determinados critérios técnicos, como existência de evidências científicas ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Por isso, receber a justificativa de que “não está no Rol” não significa, isoladamente, que não exista possibilidade de questionamento.

É preciso reclamar primeiro na ANS?

A reclamação na ANS pode ser uma das alternativas.

Quando o beneficiário registra uma demanda assistencial na Agência, a operadora é notificada por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, e possui prazo de até cinco dias úteis para responder.

Mas cada situação precisa ser avaliada de acordo com sua urgência.

Quando existe uma cirurgia próxima, risco de agravamento ou recomendação médica para realização em prazo curto, esperar o encerramento de todas as tentativas administrativas pode não ser adequado.

Nesses casos, uma avaliação jurídica mais rápida pode ser necessária para definir o caminho compatível com a situação clínica.

Não espere a data da cirurgia chegar para procurar orientação

Quanto antes a negativa for analisada, maior é a possibilidade de organizar documentos, entender os argumentos do plano e avaliar as medidas disponíveis antes que o prazo clínico se torne ainda mais curto.

Se sua cirurgia foi negada, limitada ou continua sem autorização, reúna a negativa, o relatório médico e os protocolos do plano.

Fale com a nossa equipe e entenda quais caminhos podem existir para buscar a realização do seu tratamento no tempo necessário.